S'inscrire par courrier ou fax

Mise à jour le Jeudi, 19 Janvier 2012 10:57

Pour procéder à l'inscription et à l'établissement de la convention de formation, il est nécessaire de nous fournir un certain nombre de renseignements. Pour ce faire, veuillez remplir le formulaire d'inscription. Télécharger le formulaire ici.

Le formulaire rempli doit ensuite nous être retourné :

• soit par voie postale :

• soit par fax au 01.43.09.00.53

 

Merci de bien vouloir préparer à l'avance les éléments suivants ; ils vont vous être utiles.

Renseignements sur l'EMPLOYEUR :

• Raison sociale
• Nom
• Adresse
• Téléphone - Fax - E-mail
• N° SIRET
• Qualité : chirurgien-dentiste ou médecin stomatologiste
• Disciplines exercées : Omnipratique ou ODF
• Type de contrat de travail (Contrat de professionnalisation en CDD ou en CDI, Période de professionnalisation en CDI, CDI classique, CIE)
• Date d'embauche
• Choix du jour de cours
• Date de 1er jour de cours
• Lieu de cours choisi

Renseignements sur la SALARIÉ-STAGIAIRE
• Nom patronymique
• Nom d'épouse, éventuellement
• Adresse
• Téléphone - Fax - E-mail
• N° Sécurité sociale
• Date et lieu de naissance
• Diplôme obtenu et/ou niveau d'études
• Etudes souhaitées : assistante ou aide dentaire
• N° inscription à Pôle Emploi pour les demandeurs d'emploi de plus de 26 ans